A pragmática de codificação de prontuários do paciente

Resumo

Introdução: A codificação, enquanto etapa de tradução no contexto da indexação do prontuário do paciente, é um esquema complexo de ações – humanas ou automáticas – que busca identificar os diagnósticos primário e secundário e os tratamentos referentes ao estado de saúde da pessoa enferma. Para tanto, adota-se a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID).
Objetivo: refletir sobre a codificação de prontuários do paciente como um exercício de indexação no âmbito dos Serviços de Arquivos Médicos e Estatística, visando à recuperação da informação com melhor qualidade.
Metodologia: Pesquisa exploratória descritiva, com abordagem qualitativa, sendo os corpora constituídos pelos resumos de alta de três prontuários, totalizando sete volumes. Fez-se a análise de trinta e cinco resumos, com o intuito de identificar as palavras-chave na linguagem adotada pelos médicos para descrever o motivo da internação dos pacientes, as intervenções realizadas e a alta. Em seguida selecionaram-se os termos mapeados, a fim de ser realizada a tradução para a CID-10.
Resultados: trinta termos mapeados: três termos referentes a diagnóstico principal: M32 – Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), N18 - Insuficiência Renal Crônica (IRC) e K80.20 – colelitíase (COL). Dez termos para os diagnósticos secundários: N18 – Insuficiência Renal Crônica; T15 – Hipertensão secundária, etc. Quatro termos para procedimentos: OBH1 – Intubação orotraqueal, OTH00Z1 – Transplante renal e OFT44ZZ – Colecistectomia laparoscópica.
Conclusões: a codificação e a indexação se assemelham tanto teórica quanto pragmaticamente, independentemente do tipo de documento. Concernente aos prontuários, a codificação é fundamental para a gestão hospitalar e para os cuidados do paciente, tendo em vista a recuperação da informação com melhor qualidade. Finalmente, entende-se que as dificuldades para tal codificação decorrem da não existência de uma normativa, por parte do Conselho Federal de Medicina (CFM), norteadora de todos os componentes que deverão estar nos resumos de alta para que a redação destes descreva aspectos relativos ao resumo da anamnese, da evolução, dos procedimentos e da condição de alta do paciente.