La pragmática de codificación de historias clínicas del paciente
DOI:
https://doi.org/10.5433/1981-8920.2020v25n4p528Palabras clave:
Codificación de Histórias clinicas del paciente, Histórias clinicas del paciente, Codificación, Indexación, Diagnóstico primário, Diagnóstico secundarioResumen
Introducción: la codificación como un paso de traducción en el contexto de la indexación de la historia clínica del paciente es un esquema complejo de acciones, humanas o automáticas, que busca identificar los diagnósticos y tratamientos primarios y secundarios relacionados con el estado de salud de la persona enferma. Con este fin, se adopta la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE).Objetivo: reflexionar sobre la codificación de los registros de pacientes como un ejercicio de indexación en los Servicios de Archivos Médicos y estadística, con el objetivo de recuperar la información con mejor calidad.
Metodología: Investigación exploratoria descriptiva, con un enfoque cualitativo, siendo los corpora constituidos por los resúmenes de alta de tres historias clinicas del paciente, que suman siete volúmenes. Se analizaron 35 resúmenes para identificar las palabras clave en el lenguaje adoptado por los médicos para describir el motivo de la hospitalización de los pacientes, las intervenciones realizadas y el alta. Luego seleccionamos las palabras mapeadas, para realizar la traducción a la CIE-10.
Resultados: treinta (30) palabras que se refieren a diagnósticos y procedimientos, tres que se refieren al diagnóstico principal: M32 - Lupus eritematoso sistémico (LES), N18 - Insuficiencia renal crónica (IRC) y K80.20 - colelitiasis (COL). Para diagnóstico secundarios, seleccionamos diez: N18 - Insuficiencia renal crónica; T15 - Hipertensión secundaria, etc. Cuatro procedimientos: OBH1: intubación orotraqueal, OTH00Z1: trasplante de riñón y OFT44ZZ: colecistectomía laparoscópica.
Conclusiones: la codificación y la indexación son similares, tanto teórica como pragmáticamente, y es necesario codificar estos documentos para recuperar información con mejor calidad. Finalmente, las dificultades para dicha codificación resultan de la inexistencia de una regulación por parte del Consejo Federal de Medicina (CFM) que guía todos los componentes que deben incluirse en los resúmenes de alta para que su redacción describa aspectos relacionados con el resumen de la anamnesis, evolución, procedimientos y estado de alta del paciente.
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Publicado
2020-12-26
Cómo citar
Pinto, V. B., Rabelo, C. R. de O., & Sales, O. M. M. (2020). La pragmática de codificación de historias clínicas del paciente. Informação & Informação, 25(4), 528–548. https://doi.org/10.5433/1981-8920.2020v25n4p528
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